Главная - Многопрофильное лечение рака - Безоперационное лечение рака
Безоперационное лечение рака

Безоперационное лечение рака

Размер шрифта:
уменьшить
сбросить
увеличить

Прогрессивные методы лучевой терапии мало известны в нашей стране, но они приобретают все большее значение в лечении рака. С каждым днем растет число диагнозов рака, которые ставятся на ранних стадиях, а это удаляет нас от классических операций.   Эти методы выполняются передовыми радиологами, которые специализируются именно в данной области. В лечении рака операция практически уже несколько веков занимает место среди основных методов лечения, от которых до сих пор не могут отказаться хирурги. Особенно был достигнут прогресс в сфере технологии и в медикаментозном (фармакологическом) лечении рака за последние 20-30 лет. После выявления чувствительности рака к химиотерапии и к лучевой терапии врачи отказываются от проведения операции, или проводятся только некоторым избранным больным. Примером таких видов рака может служить рак верхнего зева, который еще принято называть (рак назофарингитной области). Место операции при раке гортани на ранней и продвинутой стадии также заняла лучевая терапия и радио-химиотерапия. Наряду с увеличением значения лучевой терапии в лечении рака, и с возможностью применения радиотерапии при большом количестве разновидностей рака, благодаря технологическому развитию, был достигнут успех, близкий к результатам операции, в случаях, когда выявлено локальное возобновление заболевания или когда невозможно проведение операции. Со временем, благодаря полученному успеху, метод лучевой терапии, который применяется в качестве стреотактики, получил название лучевой операции SRS (radiosurgery) . Лучевая операция сегодня стала чрезвычайно популярной при лечении многих видах рака, опухолях мозга, опухолях с ограниченной зоной и размерами, при раке легких на ранней стадии, при раке предстательной железы.



Параллельно новшествам в технологии лучевой терапии, в области лечения рака были разработаны такие методы, как радиочастоты, лазер, микроволны, HIFU (высокочастотные ультразвуковые волны), Нанонож (безвозвратная электротерапия) и многие другие методы; лучевая терапия стала занимать место операции при очень многих видах онкологических заболеваний. В этих методах, применяемых передовыми радиологами, которые стараются не повредить здоровые ткани в зоне лечения лучевой терапией, объем повреждения здоровых тканей максимально снижается, и можно выполнять повторные процедуры. В этих методах, известных также под названием чрезкожной абляции опухоли, вводится игла и размещается через кожу внутри опухоли. В зависимости от характеристики метода, посредством различных приборов, которые подсоединяются к иголкам, которые также принято называть электродом, больному вводится охлаждающий газ, ультразвуковые волны, радиочастотные или электрические токи. Таким образом, выполняется полное разрушение ткани, при этом захватывается вся опухоль. Такие методы лечения принято называть минимальным инвазивным лечением онкологии. При применении таких методов используется также МРГ и томография, чтобы можно было оценить опухоль в трехмерном изображении. После введения иглы внутрь опухоли и выполнения абляции, в зависимости от типа процедуры, поврежденную ткань можно оценить во время и после процедуры, при помощи методов визуализации.



Для проведения чрезкожной абляции  сначала изучаются полученные ранее снимки томографии, ультразвука, магнитно-резонансной томографии (МРТ) И ПЭТ-КТ. Необходимо произвести оценку типа, количества, размера и расположения опухоли, для которой планируется проведение абляции. Затем, согласно имеющимся данным, выполняется планирование для того, чтобы принять решение, какой метод абляции следует использовать для какого конкретно больного и для какой опухоли, какой метод визуализации следует использовать во время процедуры, в какой части кожи следует вводить иглу и какой тип анестезии следует применять.



В большинстве случаев абляция выполняется, пока больной находится в сознании, под местной анестезией или под воздействием седатации



В связи с удобством использования, ультразвуку отдается наибольшее предпочтение в качестве визуализационного метода, а для опухолей, которые не видны при ультразвуке, как правило, руководствуются томографией. В некоторых случаях во время абляции может оказаться полезным одновременное использование ангиографии и томографии. Например, некоторые опухоли печени, которые не видны при обычной томографии и ультразвуке, могут лечиться при виузуализации в ходе томографии, которая выполняется посредством ввода больному лекарства через катетер, размещенный в ангиографе в артерию печени. В последние годы благодаря ангиографическим приборам типа «Cone Beam CT» стало возможным выполнять и томографию, и ангиографию. Благодаря этим приборам можно более просто и безопасность выполнять абляцию и биопсию легких.



Каковы методы абляции, которые используются при лечении рака?

Для выполнения чрезкожной абляции при раке сегодня используется 3 группы методов:

  1. Химическая абляция

  2. Термальная абляция (нагревание/замораживание)

  3. Необратимая электропорация (нанонож).


 

Химическая абляция: во время данной процедуры внутрь опухоли вводятся такие химические вещества, как спирт, углекислота, в результате чего она разрушается. Во всем мире этот метод используется уже на протяжении более, чем 20 лет, данный метод считается эффективным и безопасным. Самым важным преимуществом здесь служит низкая стоимость процедуры и малое количество побочных явлений. Однако для того, чтобы полностью уничтожить опухоль, как правило, требуется провести более одной процедуры (иногда много раз). Чаще всего химическая абляция применяется при первичных опухолях печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Кроме того, она также используется при опухолях щитовидной железы и метастазах в лимфатических узлах.



Термальная абляция: посредством электрода, который вводится в центр опухоли, она нагревается или замораживается, в результате чего происходит ее разрушение. Методы нагрева:

  • радиочастоты

  • микроволны

  • лазер и

  • ультразвук


Самым популярным методом среди всех является радиочастотная абляция (RFA), вторым по распространенности методом является использование микроволн. При радиочастотном методе в ткань направляется альтернативный электрический ток, что приводит ионы, расположенные внутри ткани, двигаться. В результате этого движения развивается трение, которое образуется в тепло, и в результате разрушается опухолевая ткань. При использовании микроволн (посредством высоко частотным электромагнитных волн)молекулы воды, находящейся внутри ткани, начинают двигаться и также производить тепло. Основной разницей между этими двумя методами является то, что в первом случае для выработки тепла используется радиочастота, а при микроволновом методе используются электромагнитные волны. Для таких проводимых зон, как печень и мягкая ткань, оба метода являются эффективными, но на сегодняшний день имеется намного больше опыта работы с радиочастотами. В изолированных тканях, таких, как легких и кости, радиочастоты могут выработать недостаточное количество тепла, и в таких зонах теоретически более эффективным может оказаться способ микроволн. Радиочастота и микроволны чаще всего используются при опухолях печени, легких, почек, костей и мягких тканей. Другим методом, используемым при термальной абляции, является криоабляция (замораживание). Данный метод подразумевает размещение специальной иглы под названием «проб» в центр опухоли под кожей, через данную иглу замораживается и в результате разрушается опухолевая ткань. Криоабляция чаще всего применяется при раке почек и предстательной железы, реже она используется при раке легких, печени и груди. Самым главным превосходством данного метода служит возможность строго ограниченной визуализации разрушенной ткани посредством ультразвука, томографии и магнитно-резонансной томографии во время выполнения абляции.



Необратимая (постоянная) электропорация (нано-нож)

Во время необратимой электропорации больному направляется краткосрочный электрический ток под очень высоким напряжением, что повышает постоянную проводимость стенок клеток, и ткань опухоли разрушается навсегда. Классический метод необратимой электротерапии используется уже на протяжении почти что 100 лет, но успех данного метода остается на довольно невысоком уровне. Поэтому распространенность его применения имеет тенденцию к уменьшению. Во время процедуры больному подается электрический ток высокого напряжения (несколько тысяч вольт), в результате чего необратимо повышается проводимость стен клеток. Проводимость, которая достигается такого рода электропорацией, не исчезает, и клетки начинают гибнуть.



В результате проведенных испытаний был обнаружен положительный эффект от применения метода наноножа при раке поджелудочной железы, желчных путей и раке предстательной железы, после чего использование данного метода во всем мире стал  стремительно расти. Однако из-за того, что метод является сложным и требует общей анестезии больного, он сопровождается определенными ограничениями, среди которых обязательное наличие большого опыта у бригады врачей и высокая стоимость самой процедуры. Сегодня данный метод чаще всего используется при раке поджелудочной железы и желчных протоков, а также при раке предстательной железы.  При раке поджелудочной железы, когда ставится диагноз,  в большинстве случаев  опухоль уже успевает локально распространиться. То есть речь идет о распространении опухоли в  основные сосуды, окружающие поджелудочную железу, что делает выполнение операции такому больному невозможным.



Нанонож способен уничтожить опухолевую ткань, не нарушив соседние сосуды поджелудочной железы

Кроме того, было установлено, что данная процедура не повреждает другие сосуды в окружении и не наносит вред двенадцатиперстной кишке. Однако для того, чтобы можно было безопасно выполнить абляцию наноножом при раке поджелудочной железы, необходимо, чтобы 3-4 иглы параллельно друг другу, и не проходя через двенадцатиперстную кишку были размещены с края опухоли. Для этого очень важно, чтобы были максимально использованы визуализационные методы и чтобы бригада врачей, которая выполняет процедуру, имела большой опыт в данной сфере. В последние годы  появились обнадеживающие результаты использования наноножа в сопровождении хирурга, который делает разрез на животе и видит опухоль поджелудочной железы и сосудистые строения. Необходимо, чтобы бригада, выполняющая данный метод лечения, обладала большим опытом.



При каких опухолях используются методы абляции?

Химическая абляция используется при первичных опухолях печени, которые принято называть гепатоцеллюлярной карциномой.  Для этой опухоли на протяжении многих лет успешно проводится абляция, в ходе которой внутрь опухоли вводится углекислота и спирт. Кроме того, данный метод также используется при раке щитовидной железы и некоторых лимфатических узлов. Химическая абляция используется в зонах, где рискованно или технически сложно использовать метод термальной абляции, иногда химическую абляцию также используются в комбинации с термальной абляцией для того, чтобы повысить эффективность метода термальной абляции. Сегодня термальная абляция является самым широко распространенным методом абляции, особенно, радиочастотная абляция примерно на протяжении 15 лет уже активно используется по всему миру. Как и при других методах абляции, чаще всего данную технику использовали при раке печени. Однако ее также широко используются при раке легких, почек, селезенки, лимфатических желез, костей и мягких тканей. Благодаря тому, что техника выполнения термальной абляции довольно проста, контролируема и может быть запланирована, а также благодаря малым побочным проявлениям, она имеет определенное превосходство.  Целью термальной абляции служит выжигание опухоли вместе со слоем здоровой ткани толщиной примерно 1 см вокруг нее. В ходе многих проведенных исследований было доказано, что опухолевая ткань может быть полностью уничтожена в месте, где проводилась термальная абляция. Благодаря этой особенности, если раньше больным, которые не могли пройти операцию, то сегодня данный метод способен занять место хирургической операции для некоторых больных с опухолью печени.



Наряду с указанными преимуществами существуют и некоторые недостатки термальной абляции:

  1. В связи с тем, что тепло, вырабатываемое во время термальной абляции, выводится через кровоток, опухолевая ткань, расположенная вокруг кровеносных сосудов, может не достаточно прогреваться. С одной стороны, это действие, которое принято называть "Heat Sink", оказывает защитное действие на стенки сосудов от воздействия абляции, но с другой стороны это может помешать полному уничтожению  опухолевой ткани вокруг сосудов.

  2. В каналах, в которых находится жидкость, которая не обладает такой сильной текучестью, как кровь – например, желчь или моча -  будет оказано меньшее воздействие от heat sink, поэтому  опухолевая ткань вокруг этих каналов может быть легко уничтожена, но теперь из-за того, что будет отсутствовать защитное действие heat sink, термальная абляция может негативно отразиться на желчных протоках и мочевыводящих путях.

  3. Термальная абляция, наряду с сосудами и каналами, может также повредить и нервные окончания. Поэтому если такая процедура будет применяться на таких органах, как предстательная железа, это может привести к недержанию мочи (inkontinans) и к половому бессилию (импотенции).

  4. Если термальная абляция будет выполняться в зонах по соседству с пищеварительной системой (например, желудок, кишечник), то процедура может повредить эти органы. Для того, чтобы это предотвратить, посредством различных методов во время проведения термальной абляции необходимо  максимально удалить опухолевую зону от этих органов.


В результате можно сказать, что по указанным выше причинам методы термальной абляции могут оказаться не достаточно эффективными и безопасными при опухолях, соседствующих с полыми органами пищеварительной системы (желудок, кишечник), с важными нервными окончаниями, с желчевыводящими путями и мочевыводящими путями, с крупными сосудами. Рак головки поджелудочной железы стоит первым в ряду опухолей, при которых чаще всего используется необратимая электропорация (нанонож). Головка поджелудочной железы очень близко расположена с сосудами печени, сосудами тонкого кишечника, с венами и с двенадцатиперстной кишкой. Поэтому при опухолях поджелудочной железы не часто используются такие методы термальной абляции, как радиочастоты. Необратимая электропорация способна уничтожить опухолевую ткань, не нанося при этом вред сосудам, расположенным в этой зоне, и тонкому кишечнику.  Безопасность и эффективность метода при раке поджелудочной железы была доказана в ходе испытаний, которые проводились за последние годы на большом количестве больных. Другой областью применения необратимой электропорации являются опухоли, соседствующие с крупными сосудами в печени и с желчевыводящими путями. В такого рода опухолях радиочастота и другие термальные методы могут оказать разрушительное воздействие на желчные протоки, и могут не привести к ожидаемому успеху в связи с уничтожением опухолевой ткани вокруг крупных сосудов. Необратимая электропорация может быть более эффективной и безопасной процедурой для такого рода опухолей. Но у необратимой электропорации есть и свои недостатки: это технически более сложная процедура, по сравнению с такими термальными методами абляции, как радиочастоты и  микроволны, кроме того, данная процедура проводится в течение долгого времени, она стоит дороже и требует применения общего наркоза. В заключение следует отметить, что у каждого чрескожного метода абляции есть свои отличительные преимущества и недостатки.  Прогрессивные радиологи, обладающие достаточными знаниями и опытом в области чрескожной абляции, должны принять решение о том, при каких опухолях какой метод чрескожной абляции следует выбрать.

Каковы преимущества и недостатки чрескожной абляции?

Чрескожная абляция представляет собой метод, способный лечить некоторые виды рака, как и хирургическая операция или высокодозная лучевая терапия. Превосходство над хирургической операцией заключается в том, что процедуру можно проводить под местной анестезией, путем ввода под кожу иглы, отсутствие необходимости оставаться в стационаре, меньшее количество рисков. Превосходство над лучевой терапией заключается в том, что нет зависимости от конкретного вида опухоли, и при необходимости процедуру можно повторять несколько раз.

Чрескожная абляция  у многих больных используется не в качестве альтернативы этих методов, а в качестве поддержки

Например, в одного больного некоторые опухоли может уничтожить посредством операции, некоторые опухоли посредством лучевой терапии или чрескожной абляции.  У чрескожной абляции существуют и определенные недостатки. Риск возобновления опухоли, то есть рецидива в том же месте несколько выше, по сравнению с хирургическим способом и лучевой терапией. Но в случае развития рецидива в той же зоне можно снова будет применить метод абляции. Кроме того, другими недостатками чрескожной абляции, как и при хирургическом вмешательстве, служит необходимость того, чтобы врач, проводящий процедуру, обладал большим опытом и достаточными знаниями в области абляции, чтобы в наличии было техническое оборудование для проведения абляции, и чтобы на месте было небольшое количество персонала.

Радиочастотная абляция

После размещения внутри опухоли, посредством иглы в виде зонта в ткань опухоли направляется альтернативный ток. Этот ток приводится в действие (вперед-назад) ионы, заряженные (+) и (-) в раковых клетках, и вокруг иглы начинает вырабатываться тепло примерно 80-100 градусов. Вырабатываемое тепло приводит к гибели ткани в зоне примерно 3-5см в диаметре вокруг иглы. Размер зоны разрушения может отличаться, в зависимости от типа используемой иглы и от количества игл. Радиочастотная абляция используется уже на протяжении более, чем 25 лет в сфере онкологии. Впервые данный метод начал использоваться при раке печени и метастазах, затем он также стал широко использоваться и при раке легких, почек, щитовидной железы и костей.

Криоабляция

Криоабляция – это метод абляции, который замораживает и разрушает раковую ткань. Во время процедуры под высоким давлением аргоновый газ вводится внутрь опухоли посредством введенной иглы; газ выпускается через конец иглы. Мгновенное падение давления аргонового газа оказывает замораживающее действие, то есть охлаждение до минус 40-80 градусов. Этот эффект принято называть воздействие Joule-Thompson etkisi, вокруг иглы криоабляции образуется ледяной шар (iceball). Это  ледяной шар приводит к образованию ледяных кристаллов в опухоли, к закупорке сосудов и к обширной гибели ткани в результате собственной гибели клеток (апоптоз). Игла, которые размещаются внутрь опухоли во время криоабляции, называется «проб» или «криопроб». Криопробы имеют форму ровной иглы, и, как было указано выше, внутри этих игл расположен канал, в котором проходит аргоновый газ под высоким давлением. Каждая игла, которая используется в данном методе, образует абляцию в 2-3 см, то есть разрушение опухоли. В опухолях крупного размера увеличивается число используемых игл, чтобы можно было увеличить площадь абляции и изменить место. Например, когда используется одна игла, диаметр абляции достигает примерно 2 см, а при использовании 4 игл площадь абляции достигает 5 см, таким образом, можно лечить и крупные по размерам опухоли. Сегодня к используемым приборам для криоабляции можно подсоединить 25 криопроб, и для очень больших опухолей можно применять чрескожную абляцию.  Самой распространенной областью применения криоабляции считается рак предстательной железы ранней стадии и рак почек. Вместе с тем, при раке легких и метастазах, а также при опухолях других различных органов и мягких тканей этот метод можно использовать с  учетом имеющихся известных достоинств и недостатков.

Микроволновая абляция

Разработка микроволновой абляции шла параллельно с развитием микроволновых нагревателей и печей, которые мы используем на кухне в быту. Эти волны, образованные посредством иголок (антенн), приводят в волнообразное действие (осцилляция) водные молекулы, расположенные в ткани, и в результате трения этих молекул в опухолевой ткани начинает вырабатываться тепло до 80-100 градусов. Образованное тепло приводит к гибели раковой ткани в зоне диаметром примерно 3 см вокруг иглы. Зона абляции может быть увеличена или уменьшена, в зависимости от продолжительности воздействия, от типа используемой иглы и от количества игл. При микроволновой абляции в ткань направляется не электричество, а электромагнитные волны. Иглы, которые используются в данном методе, применение которого началось с 2000-х годов, принято называть антеннами. Их можно использовать при раке печени и метастазах легких, при опухолях, расположенных в мягких тканях. Чтобы получить более подробную информацию, вы можете посетить интернет сайт профессора доктора Саима Йилмаза, специалиста в области лучевой терапии.
Будьте здоровы и счастливы...
Профессор Д-р Мустафа Оздоган
Информация, представленная в данной статье, предназначена только для информационных целей, для диагностики и лечения обязательно обратитесь к врачу.