Главная - Многопрофильное лечение рака - Радиотерапия-лучевая терапия
Радиотерапия-лучевая терапия

Радиотерапия-лучевая терапия

Размер шрифта:
уменьшить
сбросить
увеличить

Лучевая терапия, которая также называется радиационная терапия или радиотерапия (РТ), впервые началась применяться около 1 века назад для лечения злокачественных опухолей. Начиная с того времени и до наших дней был достигнут большой прогресс в плане повышения эффективности этого метода и сведения к минимуму, возникающих в результате его использования, побочных эффектов.



С каждым днем, получая все большее распространение, радиотерапия стала применяться в сочетании с хирургическими методами и системной терапией для обеспечения контроля над злокачественными образованиями, повышения качества жизни и уменьшения побочных эффектов. Наиболее лучшие результаты лечения достигаются посредством проведения оценки мультидисциплинарной командой  лечения рака. Эта команда состоит из радиационных онкологов, медицинских онкологов, хирургов и других квалифицированных специалистов.



Лучевая терапия имеет много различных назначений и форм применения:

  • может применяться в качестве единого метода лечения,

  • вместе с системными методами терапии,

  • до или после проведения хирургической операции, для того, чтобы на микроскопическом уровне сократить вероятность наличия злокачественной опухоли,

  • с целью оказания поддержки при заболевании на продвинутой стадии.


Продолжительность лечения может меняться от одного сеанса до 8 недель ежедневного применения. Ожидаемые результаты и побочные эффекты для каждого пациента меняются в зависимости от поставленного диагноза и региона применения лечения.

Сохранение здоровых органов, расположенных за пределами области злокачественной опухоли, стало одним из наиболее важных вопросов онкологии (щадящие процедуры). Ожидаемые долгосрочные результаты для пациентов, проходящих адъювантную (превентивную) радиотерапию в ходе которой вместе с опухолью удаляется и незначительная, окружающая ее здоровая ткань организма, равносильны  применению радикальных операций при определенных злокачественных новообразований, таких как опухоль грудной клетки и гортани, в результате которых удаляется полностью весь орган. Кроме того, органосохраняющие процедуры вызывают намного меньшее побочных эффектов.

Радиотерапия, как это работает?

Данный метод предусматривает применение особого вида энергии электромагнитных излучений для уничтожения раковых клеток, расположенных в некоторой области организма, которая в индивидуальном порядке определяется клиницистом.

Лучевая терапия посредством воздействия ионизированных атомов повреждает структуру ДНК раковых клеток (образование разрывов в двойной спирали ДНК).

Как раковые, так и нормальные клетки в области применения данного вида терапии подвергаются вредному воздействию ионизирующего излучения. Тем не менее, нормальные клетки способны более быстрее обнаруживать и восстанавливать повреждения ДНК, вызванные радиационным излучением. Раковые клетки склоны к более быстрой пролиферации и неконтролируемому росту клеток, следовательно имеют недостатки в репарации повреждений ДНК по сравнению с нормальными клетками. Тем не менее, существует максимальные общие пределы дозирования излучения, которые могут выдержать нормальные ткани организма. На данном этапе очень важно установить правильный баланс. Деление суммарной дозы (фракция)  радиационного излучения на меньшие дозы ежедневного применения позволяет нормальным тканям восстановить себя.

Методы лучевой терапии делятся на 3 основные категории:

  1. Внешняя (наружная) лучевая терапия

  2. Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия)

  3. Интероперативная радиотерапии (применяемая во время операции)


Внешняя (наружная) лучевая терапия

Данный вид терапии является наиболее распространенным методом лучевой терапии. Источник излучения находится снаружи тела пациента и представляет собой специальный прибор (медицинский линейный ускоритель), который нацеливается на опухоль. Для образования ионизирующего излучения  используется Кобальт-60 или же ускорение заряженных частиц, таких как электроны или протоны.

Линейные ускорители: данное устройство обеспечивает ускорение электронов для  достижения более высокой энергии и преобразования их в рентгеновские лучи (известные как фотоны). Линейные ускорители в различных видах энергии могут  производить пучки быстрых электронов или фотонов, выход которых может управляться посредством современного компьютерного управления.

Сравнение электронов и фотонов: фотоны способны более глубоко проникать в ткани организма, вместе с этим они являются наиболее предпочтительными при раке внутренних органов. Электроны являются наиболее предпочтительными в поверхностных опухолях, таких как рак молочной железы и рак кожи, таким образом происходит предотвращение повреждения внутренних органов.Чаще всего происходит комбинирование фотонов и электронов, чтобы достичь наилучшего распределения дозирования для опухолевых и нормальных тканей.

Подготовка к терапии


  • Тщательная фиксация пациента,

  • Определение области применения радиологического излучения посредством радиологических методов, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ = ЕМА) или компьютерная томография (КТ),

  • Включает в себя вычисление дозирования и частоты применения.


Различные злокачественные новообразования отличаются радиочувствительностью.  Например, являющаяся одним из видов лимфомы и раковой опухоли яичка, семинома  является чрезвычайно чувствительной ((radyo sensitif, радиочувствительный тип опухоли к воздействию лучевой терапии) и в то же время может быть излечена с помощью лучевой терапии. Между тем, злокачественная меланома рака кожи и саркома мягких тканей проявляют устойчивость к воздействию лучевой терапии  (radioresistant), в связи с чем, для оказания воздействия на эти виды опухолей необходимо применение более высокой дозы радиации.

Конформная лучевая терапия

Данный термин используется для описания метода лучевой терапии, предусматривающей подвержение опухолевой области посредством высокой дозы облучения, ограничивая при этом до минимума дозу на окружающие здоровые ткани.   Посредством использования таких современных методов визуализации, как компьютерная томография (КТ) и МРТ (магнитно-резонансная томография) вместе с трехмерной конформной лучевой терапией (3D-CRT) радиационные онкологи могут по отдельности рассчитать дозу облучения для опухолевой области и нормальных тканей и выполнить соответствующие настройки. Таким образом, побочные эффекты сводятся к минимуму. Кроме того, в случае необходимости облучаемая область позже может повторно подлежать облучению.

Применение трехмерной конформной лучевой терапии (3D-CRT) рассматривается в двух категориях:
1. Радиотерапия с модулированной интенсивностью (РТМИ или IMRT)
2. Лучевая терапия под визуальным контролем (image guided RT, ЛТВК = IGRT)

Радиотерапия с модулированной интенсивностью (РТМИ или IMRT)

Являясь более продвинутой формой 3-мерной конформной лучевой терапии, РТМИ  позволяет направлять, исходящий от одного источника излучения, пучок лучей различной интенсивности в различные области и контуры опухоли.

Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT / ЛТВК)

Одним из вопросов обсуждения в онкологической практике является определение области облучения, которая должна подвергаться облучению высокой интенсивности. Вместе с этим, необходимо учитывать то, что в процессе дыхания, пусть и незначительно, но органы могут смещаться.

Во время каждой процедуры лечения формирования изображения в режиме реального времени позволяет лучше и точнее определить цель. В радиотерапии такая  технология называется лучевой терапией под визуальным контролем (ЛТВК).

Протонная терапия

Облучение, проводимое посредством особой формы внешней лучевой терапии,  протонной терапией, благодаря уникальным физическим свойствам своих тяжелых частиц, способствует более эффективное и чувствительное воздействие радиотерапии  на опухолевую область, минимилизируя при этом повреждение нормальных тканей. Протоны имеют способность проникать в различной глубины ткани организма. При достижении энергетического пучка ткани-мишени происходит резкий разброс энергии, называемый пиком Брэгга, согласно которому максимум энергии попавшего в биоткань пучка достигается в конце пробега.

В то время как ведутся исследования в области преимущества применения протонновой или фотонновой терапии при лечении многих видов онкологических заболеваний, протонновая терапия не выявила достаточных преимущественных особенностей, кроме как при лечении некоторых видов, образованных в детском возрасте, раковых опухолей, а также увеальной меланомы и подобных онкологических заболеваний. Особенно интенсивно стала использоваться протонновая терапия при лечении рака предстательной железы, результаты которой совпадали с методами 3-мерной конформной лучевой терапии.

Стереотаксические методы лучевой терапии (Стереотаксическая радиохирургия (SRS) и фракционная стереотаксическая лучевая терапия (SBRT)

Стереотаксической радиотерапией называется курс лечения, состоящий из процедур облучения, общая расчетная доза радиации которых применяется посредством одной или нескольких процедур (фракция).

Стереотаксическая радиохирургия (stereotactic radiosurgery = SRS) применяется при лечении опухолей головного мозга; фракционная стереотаксическая лучевая терапия (stereotactic body radiation therapy = SBRT) применяется при злокачественных новообразованиях таких, находящихся за пределами головного мозга, труднодоступных органов, как  легкие, спинной мозг и печень.

kucuk-akciger-tumorlerinin-sterotaktik-vucut-radyoterapisi-sbrt-ile-tedavisi-jpeg-768x652

Применение фракционной стереотаксической лучевой терапии (SBRT) при лечении злокачественной опухоли легкого на ранней стадии в левой половине грудной клетки.

Данные методики радиотерапии применяют самые передовые технологии, позволяющие с максимальной точностью сфокусировать высокую дозу облучения в строго ограниченной области. Особенно эти методы предпочитаются при лечении четко определенных небольших опухолей (например, в случае метастатического поражения раковой опухоли легких в позвоночник).

Важное значение при применении этих методик имеет стабилизация (иммобилизация), обеспечивающая создание неподвижности какой либо части тела пациентов, получающих высокие дозы излучения в определенную область организма.

Облучения всего тела

Часть курса лечения, применяемая для подготовки пациентов при трансплантации гемопоэтических клеток в ходе лечения лейкемии и лимфомы.

Общее облучение тела имеет две цели: ослабление иммунной системы (иммунодефицит) с целью предотвращения отторжения пересаженных стволовых клеток и выведение из организма продуктов распада опухолевых клеток.

Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия)

В брахитерапии, источник излучения располагается вблизи или в пределах применяемой области. Особенно предпочитается при лечении таких гинекологических злокачественных заболеваниях, как рак предстательной железы и рак шейки матки.

Например, при локальном опухолевом поражении предстательной железы (на ранней стадии) брахитерапия выступает в качестве варианта лечения этого вида онкологического заболевания. Система с низкой мощностью дозы (low dose rate = LDR) применяется пациентам в процессе  одной процедуры. Источник радиоактивного излучения с помощью ультразвука постоянным образом помещается в предстательную железу. Образуемое таким источником, медленное распространение радиационного облучения продолжается в течении нескольких месяцев.

Интраоперационная лучевая терапия (IORT)

Применение радиационного излучения во время проведения хирургической операции. Обладает определенными преимуществами по сравнению с внешней лучевой терапией, в ходе применения которой существуют некоторые ограничения в отношении повреждения нормальных тканей организма. Применяется в виде разовой дозы в ходе проведения операции, при этом, применяемая доза облучения ограничивается только теми органами или структурами организма (нервы, твердые органы), которые не отображаются на момент проведения операции.

В случае высокой вероятности возникновения локального рецидива (если посредством патологических образцов (frozen), взятых во время хирургического вмешательства, выявится раковая опухоль в области краев резекции или же в случае неполного удаления злокачественного новообразования) решение о проведении интраоперационной лучевой терапии может быть принято во время операции.

Области применения данного вида терапии в основном, это лечение паховой и брюшной области. Тем не менее, в большинстве случаев применение однократной дозы, как правило, не обеспечивает достаточного контроля над раковой опухолью, в связи с чем, требуется дополнительное применение внешней радиотерапии.

Возможные побочные эффекты лучевой терапии

Возникновение побочных эффектов, испытываемых пациентами во время прохождения или после завершения курса лечения методом лучевой терапии, во многом зависит от анатомической области применения лечения. Кроме того, возникновение побочных эффектов связано с такими факторами, как применяемая общая доза или же доза в каждой фракции, а также радиационная чувствительность тканей организма и применение других методов лечения раковых заболеваний (химиотерапия или хирургическое вмешательство).

Как правило, в ходе лучевой терапии происходит набухание тканей. Соответственно, происходит и отек ткани-мишени. Многие острые (внезапно появляющиеся) побочные эффекты ограничиваются областью, в ожидаемой области применения радиационного облучения. Применение лучевой терапии в брюшной области может вызвать побочные эффекты, такие как тошнота и рвота. Радиотерапия, применяемая в области головы и шеи, может привести к повреждениям в полости рта и горла, в области грудной клетки (тела) может привести к воспалению пищевода (эзофагуса). Такие ситуации вызывают соответственно дисфагию (затруднение глотания), снижение потребления пищи через рот и обезвоживание (сокращение количества жидкости в организме). Применение лучевой терапии в тазовой полости (нижней брюшной части) приводит к изменениям кишечника и мочевых путей (уретры). По завершению курса лечения в значительной степени уменьшается отечность и раздражение (дискомфорт) тканей, а также существенно сокращаются острые побочные эффекты.

Долгосрочное воздействие лучевой терапии в большей стерпени проявляется в подверженных облучению, фиброзных тканях. Такие побочные эффекты могут быть компенсированы за счет, наблюдаемых после лечения, преимуществ. Свойственная лучевой терапии, токсичность связана с тканями, подверженными радиационному облучению и применяемой дозировкой облучения. Например:

Яичники и семенники очень чувствительны к воздействию радиационного облучения, в результате применения которого могут быть повреждены репродуктивные органы. В связи с чем, это является серьезной проблемой, вызывающей в будущем бесплодие (infertilite) у  детей и подростков больных раком.

Сердечная токсичность (повреждение сердца) рассматривается как позднее осложнение при лечении таких видов онкологических заболеваний, как рак молочной железы, лимфома Ходжкина, а также другие заболевания области сердца, подверженных воздействию  радиационного облучения.

Между тем, была установлена значимая связь между возникновением вторичного рака после  применения курса лечения посредством лучевой терапии. Опираясь на результаты одного исследования, в котором приняло участие большое количество участников, было установлено, что онкологические больные, прошедшие курс лечения посредством лучевой терапии в период с 1973 по 2002 год, на 8 процентов подвержены риску возникновения вторичного рака.

Между тем, проведение данного анализа не предусматривало выполнения контроля по  развитию рака у пациентов, не подвергаемых воздействию радиации. Таким образом, возникновение большинства злокачественных новообразований может и не иметь взаимосвязи с  воздействием радиации. Этот вопрос является очень актуальным и критическим, особенно в педиатрии и у пациентов в подростковом возрасте. Для того, чтобы достичь уровня, когда возможно ставить клинический диагноз в отношении возникновения вторичного рака  может потребоваться около 10-15 лет вперед.

Довольно четко удалось определить побочные эффекты, возникающие в процессе курса лучевой терапии, которая используется на протяжении уже более чем 100 лет. Кроме этого, одним из больших преимуществ использования самого новейшего технологического оборудования, заключается в минимизировании этих побочных эффектов. В случае принятия необходимых мер командой опытных радиоонкологов против возникновения возможных побочных эффектов, находясь в непосредственном контакте с пациентами, возможно  эффективно воздействовать на развивающиеся побочные эффекты.

Дальнейшее чтение: изобретение рентгеновского излучения, применяемого для лечения рака

Во время работы с катодолучевой трубкой в конце 1895 года, Вильгельм Конрад Рентген заметил существование странной утечки. Будучи сильной и невидимой, излучаемая энергия проходя насквозь через поверхность черного картона, создавала  фосфоресцирующие свечение на расположенной в этой же комнате, пластине бария. Заметив это, Рентген поместил руку своей супруги между источником излучения и фото пластины. Пройдя насквозь через руку, излучаемая энергия на металлической пластине оставила след металлического обручального кольца, а также костей пальцев руки супруги Рентгена. Внутренняя анатомия руки стала отображаться словно через волшебную линзу. Открытая таким образом самая мощная энергия, способная проникать в основном через живые ткани организма, а также форма такого излучения стала называться (икс-лучами), позже их стали именовать рентгеновскими лучами.

В 1896 году, спустя не более 1 года после совершения открытия Рентгеном рентгеновских лучей, в Чикаго один 21-летний студент Эмиль Груббе предложил использовать это рентгеновское излучение при лечении онкологических заболеваний. Обладая якрой и  невероятно творческой личностью, будучи при этом любителем приключений, Груббе заступил на работу на одном из чикагских заводов, производящих вакуумные рентгеновские трубки, и разработал для себя самую простую версию трубки для использования ее в своих экспериментах. Во время работы на заводе, он оказался свидетелем шелушения кожи и ногтей у заводских рабочих (на своих руках он также обнаружил появление трещин и припухлостей), что привело его на мысль о «смерти клеток», которую он без промедления решил воплотить в жизнь и применить логику данного подхода к раковым опухолям.

29 марта 1896 года под руководством Грубба на заводе по изготовлению рентгеновских трубок, расположенного в Чикаго на улице Хальстед, имеющая заболевание рак молочной железы, пожилая Роуз Ли была подвергнута рентгеновскому излучению посредством специально адаптированной для этого рентгеновской трубкой. После операции по удалению молочной железы у Роуз Ли проявился рецидив злокачественной опухоли, сопровождающийся болью и наличием большого уплотнения. Не зная что делать и находясь в поиске решений, ей был рекомендован Грубба, который был последним, кто смог бы оказать ей помощь. Перед применением рентгеновского излучения, Грубба в надежде решил найти то, что поможет прикрыть оставшуюся часть груди. Не найдя никакой подходящей металлической пластины, он решил использовать металлическую фольгу из под коробки с китайским чаем. Таким образом, раковая опухоль непрерывно в течении 18 дней подвергалась облучению. Несмотря на болезненность данного процесса, в какой-то мере был достигнут успех. Сначала раковая опухоль Ли уменьшилась вдвое, а позже и вовсе сократилась до минимальных размеров. Этот результат представляет собой первый засвидетельствованный в истории источник эксперимента, направленного на изучение рентгеновского лечения. Между тем, спустя  несколько первых месяцев после окончания периода лечения у Ли начало наблюдаться головокружение и тошнота. Через некоторое время раковая опухоль распространилась на  печень, а также на спинной и головной мозг. В течении короткого времени Ли умерла. Опираясь на наблюдения и полученные результаты, Груббе пришел к важному выводу: рентгеновские лучи должны использоваться только при локальном лечении злокачественных опухолей, при этом, их воздействие практически не влияет на метастазирующие опухоли.

Несмотря на временный эффект, Груббе в целях улучшения состояния здоровья многих других пациентов с локализованными раковыми опухолями начал применять лечение посредством использования рентгеновских лучей. Таким образом, было заложено начало рождению новой отрасли медицины - радиационной онкологии (интервенционной радиологии). В конечном итоге, в различных регионах Европы и Америки как грибы после дождя стали открываться рентгеновские клиники. В начале 1900-х годов, практически спустя еще не полных десять лет с момента открытия рентгеновских лучей, окрыленные мыслью о вероятности излечения онкологических заболеваний с помощью радиации, врачи перешли к практическим действиям.  Благодаря, проводимым Кюри, исследованиям в результате которых в 1902 году был открыт радий, хирурги получили возможность подвергать раковые опухоли излучению, мощность которой была в тысячи раз сильнее прежней. Под воздействием этой новой волны возбуждения, стали проводиться различные конференции, на которых обсуждались вопросы лечения при помощи высоких доз радиации, а также стали создаваться ассоциации и общества.  Наполненные радием и высаживаемые непосредственно на опухоль, золотые провода способствовали усилению дозы рентгеновского излучения, применяемого в определенные области и ткани организма. В это же время, параллельно происходило развитие технологии применения вакуумной трубки. В середине 1950-х годов, широкое распространение получило применение этих вакуумных трубок, обеспечивающих излучение невероятной энергетической мощности рентгеновских лучей в различные опухолевые ткани.

Используемые в радиационной онкологии, технологии с течением времени получили еще большее развитие и стали еще более точными. На смену, используемым в самом начале, рентгеновским лучам пришли, обладающие высокой энергией, фотоны, электроны, протоны и нейтроны. Кроме того, благодаря разработкам в области компьютерной электроники, планирование и реализация лечения достигли уровня, близкого к совершенству.

 
Будьте здоровы и счастливы...
Профессор Д-р Мустафа Оздоган
Информация, представленная в данной статье, предназначена только для информационных целей, для диагностики и лечения обязательно обратитесь к врачу.